Modalités d'admission et prise en charge
Les modalités d'admission et prise en charge au service de soins infirmiers à domicile.
La demande de prise en charge
La demande émane de toute personne ayant connaissance d’un besoin au niveau des soins. Il peut s’agir du conjoint, de la famille, du médecin traitant, d’un infirmier libéral, d’une assistante sociale ou de l’hôpital en vue d’un retour à domicile. Lors du premier contact téléphonique, l’infirmière coordinatrice se met en rapport avec la personne ou son référent pour organiser une visite d’évaluation à son domicile. Au cours de la visite d’évaluation des besoins de la personne, les objectifs spécifiques de la prise en charge sont posés ainsi que la définition des soins les plus adaptés en concertation avec la personne et son entourage.
Lors de la première intervention, l’infirmière coordinatrice apprécie les capacités de la personne. Pour élaborer une analyse plus fine, elle observe :
- les capacités réelles de la personne en termes d’orientation et de cohérence ;
- les capacités à se mouvoir et assurer ses transferts ;
- les capacités à participer aux soins.
Elle apporte aussi des conseils sur :
- la sécurité et la prévention des risques (matériel adapté, protections…)
- le bien être et le confort (pédicure…)
- les aides à domicile existantes (service d’aides à domicile, portage de repas, télé-alarme, A.P.A – allocation personnalisée d’autonomie -…)
Cette évaluation permettra de définir des objectifs personnalisés, de renseigner la grille AGGIR :
- autonomie gérontologie groupes iso ressources
Le cadre de prise en charge
L’admission dans le Service de Soins à Domicile est subordonnée à :
- une prescription médicale délivrée par le médecin traitant,
- la disponibilité d’une place dans le Service,
- l’accord du Médecin Conseil de la Caisse d’Assurance Maladie dont relève la personne.
La prise en charge de la personne s’organise dans le cadre de l’une des six tournées des aides soignantes, en fonction :
- de son état de santé (charge de travail)
- d’éventuels impératifs d’horaire (passage d’autres intervenants,…)
- du secteur géographique.
Un cahier de liaison entre les intervenants est laissé au domicile de la personne.
Un dossier comprenant des informations médicales (traitements…) et administratives, sur supports papier et informatique reste au bureau du Service.
Lors de la visite d’évaluation, l’infirmière explique le fonctionnement du Service, remet les documents réglementaires selon la loi du 2 janvier 2002 :
- livret d’accueil,
- règlement de fonctionnement,
- la charte des droits et libertés de la personne dépendante.
Le contrat individuel de prise en charge est rédigé , signé par l’infirmière coordinatrice représentant le C.I.A.S et par la personne concernée ou son référent. Y sont mentionnés :
- les critères de prise en charge pour un mois initialement,
- la demande de prolongation de prise en charge selon besoins identifiés par le médecin traitant sollicité par l’infirmière coordinatrice.
- Les objectifs de la prise en charge,
- Le rythme et le type d’interventions ainsi que le planning des prestations mises en oeuvre,
- Les engagements du patient et le rôle de la famille,
- Les modalités de cessation de prise en charge.